Cobranças Inesperadas no Sistema de Saúde: Um Desafio Bilionário
Uma cirurgia aparentemente simples pode revelar cobranças que não deveriam existir. Em procedimentos como a apendicectomia, por exemplo, contas hospitalares podem incluir itens desnecessários, como uma manta térmica utilizada para regular a temperatura do paciente em cirurgias prolongadas. É essa inconsistência que a Arvo, uma empresa especializada, busca identificar antes que o pagamento seja realizado.
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A Arvo desenvolveu uma plataforma de auditoria de contas médicas baseada em inteligência artificial, que analisa as cobranças feitas por hospitais, clínicas e laboratórios às operadoras de planos de saúde. O objetivo principal é detectar erros, abusos ou fraudes nas faturas médicas, evitando que o dinheiro saia do caixa das operadoras.
Os resultados mais recentes revelam a magnitude do problema.
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Análise de Despesas e Impacto Financeiro
Em 2025, a tecnologia da Arvo identificou 1,8 bilhão de reais em pagamentos indevidos no sistema de saúde suplementar. Desde 2022, a empresa já analisou 160 bilhões de reais em despesas médicas. “O setor carrega um volume relevante de gastos que não precisariam existir”, afirma Fabrício Valadão, CEO e cofundador da Arvo.
As estimativas apontam que cerca de 16% das despesas de saúde são indevidas, seja por erro, abuso ou fraude.
O Desafio da Gestão de Custos
O sistema de saúde suplementar movimenta cerca de 270 bilhões de reais por ano em despesas assistenciais. O setor atende 51 milhões de pessoas e enfrenta um desafio crescente: o aumento constante dos custos médicos. Nos últimos anos, a pressão se tornou evidente nos resultados financeiros das grandes operadoras, que tiveram prejuízo operacional em três dos últimos quatro anos, devido à inflação médica, ao aumento da utilização de serviços e às dificuldades na gestão de despesas.
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Um problema chama a atenção: a complexidade das cobranças médicas.
A Inteligência Artificial como Solução
Dentro dessa complexidade, surgem inconsistências que podem ser identificadas com a ajuda da inteligência artificial. Eles podem surgir de diferentes formas. Em alguns casos, um hospital cobra um item que não era necessário no procedimento. Em outros, um erro de faturamento inclui materiais extras ou procedimentos adicionais.
Há também situações de abuso ou fraude. Separar o que é legítimo do que não é virou um desafio operacional para as operadoras. Isso acontece porque a análise dessas contas ainda é feita, em grande parte, manualmente.
Como a IA Analisa as Contas Médicas
A proposta da Arvo é automatizar esse processo com inteligência artificial. A plataforma funciona como uma espécie de auditor digital, analisando as transações médicas em duas etapas principais: antes da autorização do procedimento e depois que a conta médica é enviada para pagamento.
Para fazer isso, a empresa desenvolveu mais de 70 agentes de inteligência artificial capazes de examinar grandes volumes de dados e identificar padrões fora do esperado. A análise funciona em duas frentes. A primeira envolve modelagem de padrões clínicos e operacionais.
Os algoritmos analisam características de cada atendimento — idade do paciente, diagnóstico, tipo de procedimento e histórico de casos semelhantes — para identificar se algum item cobrado foge do padrão esperado.
Análise Contratual e Detecção de Inconsistências
A segunda frente envolve interpretação de contratos entre operadoras e prestadores de saúde. Esses contratos costumam ser complexos e cheios de exceções. Um determinado procedimento pode ter preços diferentes dependendo do porte cirúrgico, do tipo de sala utilizada ou da combinação com outros serviços.
Grande parte dos sistemas usados pelas operadoras não consegue lidar com essa complexidade. A Arvo tenta resolver essa lacuna analisando as regras contratuais e verificando se a cobrança está de acordo com o que foi negociado.
O Potencial da Tecnologia e o Futuro do Sistema de Saúde
Um exemplo prático de cobrança indevida é a cirurgia de apendicectomia. A apendicectomia é um procedimento relativamente comum e costuma seguir um padrão clínico conhecido. Em alguns casos analisados pela Arvo, porém, apareciam itens na conta hospitalar que não faziam sentido para aquele tipo de cirurgia.
Um deles era a manta térmica, equipamento usado para manter a temperatura corporal do paciente em cirurgias mais longas. Quando o sistema identifica esse tipo de inconsistência, ele sinaliza a cobrança para revisão antes do pagamento.
A Arvo não está preocupada em encontrar um culpado. O objetivo é garantir que o pagamento seja feito de forma correta. A empresa foi fundada por Fabrício Valadão e Rafael Tinoco, executivos com experiência no setor de saúde. Valadão passou por empresas como a consultoria Bain & Company e pela multinacional Aon, onde trabalhou com projetos ligados a planos de saúde.
Tinoco construiu carreira em tecnologia e saúde, com passagens por empresas como Amil, Gympass — hoje Wellhub, plataforma de benefícios corporativos — e Alice, operadora digital de planos de saúde.