Incidem mais casos e óbitos por câncer de mama e de colo do útero no Brasil

Mococa é uma cidade pequena e agradável no norte do estado de São Paulo, onde o tempo passa lentamente. Distante 160 quilômetros da capital, o município com 67 mil habitantes tornou-se pioneiro em um importante programa de saúde pública no final de abril. Iniciou-se o funcionamento em duas de suas 13 unidades básicas de saúde (UBS) um sistema informatizado que altera significativamente a maneira como o Brasil acompanha os tumores de mama e de colo do útero.

Em vez de esperar que as mulheres procurem o serviço público de saúde para uma consulta e, só então, sejam encaminhadas por médicos para os exames ginecológicos preventivos, funcionários dessas UBS irão encontrá-las. Com o auxílio de um programa de computador que cruza dados do Ministério da Saúde com os do município, eles identificarão as moradoras na faixa etária de maior risco para esses dois cânceres e as convidarão para, no momento adequado, fazer tanto a mamografia, uma radiografia especializada que busca alterações e nódulos nas mamas, quanto o exame de Papanicolau, que permite identificar lesões iniciais no colo do útero. As equipes de saúde também realizarão o acompanhamento posterior das mulheres que precisarem passar por exames de confirmação de diagnóstico e tratamento.

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A finalidade desta modificação do procedimento é evitar a progressão de tumores tratáveis e diminuir o tempo entre a identificação do câncer e o início da terapia. Espera-se, assim, reverter um cenário que tem se observado em São Paulo e no restante do país nos últimos anos: o aumento da mortalidade por câncer de mama e de colo do útero, principalmente entre mulheres jovens com menos de 40 anos.

A implantação-piloto nas duas UBS de Mococa é um teste em ambiente real do rastreamento organizado. Ela nos permitirá identificar os problemas que surgem e realizar os ajustes e os refinamentos necessários antes de ampliar a sua implementação para as demais unidades do município e, nos próximos meses, para as de outras regiões do estado, explica o médico sanitarista Victor Wünsch Filho, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP) e diretor-presidente da Fundação Oncocentro de São Paulo (Fosp), a instituição que coordena os programas de rastreamento dos cânceres de mama e de colo do útero no estado.

Há alguns anos, Wünsch e sua equipe na Fosp observaram que o sistema de detecção precoce de tumores de mama e colo do útero, implementado em São Paulo e outros estados com abordagem oportunista, não estava alcançando o efeito esperado e decidiram intervir. Com o apoio de pesquisadores de três universidades paulistas e da Agência Internacional para Pesquisa sobre o Câncer da Organização Mundial da Saúde (Iarc-OMS), o grupo desenvolveu um programa para transformar a estratégia de rastreamento de passiva em ativa – o ConeCta-SP, financiado pela FAPESP e Secretaria de Estado da Saúde – e iniciou sua implementação em 2022.

A Fosp, desde então, conduziu entrevistas com 437 mulheres e 400 profissionais de saúde de 50 UBS do estado, buscando identificar os obstáculos para a realização dos exames de rastreamento. Além disso, iniciou oficinas com gestores dos 17 departamentos regionais de saúde e dos municípios, visando reorganizar o sistema e implementar as mudanças. Recentemente, em 24 de abril, começou a operar em Mococa, de forma experimental, a plataforma de informática que auxilia na identificação das mulheres que devem realizar os exames ginecológicos preventivos. A expectativa é que ela entre em funcionamento nas UBS de outros 19 municípios da região até o final de junho e, antes de setembro, nas de mais dois departamentos regionais de saúde de São Paulo.

A revisão da abordagem para o encaminhamento de mulheres aos exames preventivos e o acompanhamento mais próximo após o diagnóstico é um esforço para modificar a evolução das mortes decorrentes desses cânceres no país, o que deveria ocorrer de maneira distinta. Em São Paulo, após um período de declínio significativo, cuja duração varia conforme o tipo de tumor, a taxa de mortalidade por câncer de mama e de colo do útero voltou a aumentar. Há cerca de três anos, pesquisadores da Fosp identificaram uma mudança nas curvas de óbito do estado a partir de 2015 (ver Pesquisa FAPESP n° 320) e, mais recentemente, surgiram evidências de que o mesmo fenômeno parece estar se repetindo em todo o país e pode ter começado antes.

Em artigo publicado em janeiro na revista BMC Cancer, os oncologistas Jessé Lopes da Silva e Andreia de Melo, juntamente com o epidemiologista Luiz Claudio Thuler, todos do Instituto Nacional de Câncer (Inca), no Rio de Janeiro, analisaram a evolução da taxa de mortalidade por câncer de mama no Brasil entre 2000 e 2021. O câncer de mama é a segunda neoplasia mais frequente em mulheres no país (atingindo apenas o câncer de pele não melanoma) e a que mais causa óbitos. Em 2023, projetam-se 73,6 mil novos casos de neoplasias de mama e 18 mil mortes.

Os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática em Saúde do Sistema Único de Saúde (DataSUS), analisados por pesquisadores, revelam que, ao longo dos 22 anos estudados, a taxa de óbitos causados por tumores de mama apresentou crescimento constante no país. A taxa saltou de 10,5 óbitos por 100 mil mulheres em 2000 para 11,8 por 100 mil em 2021. Esse aumento se verificou mesmo com a manutenção da taxa de incidência (número de novos casos por ano) em níveis estáveis. A incidência, na verdade, diminuiu na população geral, com uma redução estatisticamente insignificante, e aumentou entre as mulheres com menos de 40 anos.

Se a incidência geral não mudou, esperava-se que a mortalidade permanecesse constante ou diminuísse, uma vez que há no país um programa de rastreamento destinado a identificar os tumores de mama precocemente, em um estágio em que são tratáveis com mais sucesso, conta Thuler. A Lei nº 11.664, de 2008, assegurou a realização gratuita de mamografia para todas as mulheres com mais de 40 anos usuárias do SUS. Uma portaria de 2015 do Ministério da Saúde restringiu o exame para a faixa etária entre os 50 anos e os 69 anos, o que foi mantido pela Lei nº 14.335, de 2022. “Nos países desenvolvidos, apesar de a incidência se encontrar em ascensão, a mortalidade vem caindo porque, neles, o rastreamento funciona bem e leva ao tratamento nos estágios iniciais, quando a taxa de cura é mais elevada”, afirma o epidemiologista. “No Brasil, estamos na contramão do que é desejável.”

No estudo publicado na BMC Cancer, Silva, Thuler e De Melo identificaram que o aumento da taxa de mortalidade foi mais rápido entre as mulheres mais jovens. A taxa cresceu, em média, na razão de 1,8% ao ano entre as mulheres com menos de 40 anos, enquanto esse avanço ocorreu em velocidade três vezes menor (0,6% ao ano) na faixa etária de 50 a 69 anos e duas vezes inferior (0,9% ao ano) entre aquelas com mais de 70 anos. A equipe da epidemiologista Miranda Benoudia, da Universidade de Calgary, no Canadá, observou efeito semelhante. Em artigo na Nature Medicine, o grupo comparou a evolução da taxa de mortalidade por câncer de mama em 46 países e constatou que o Brasil estava entre os sete em que ela aumentou entre 2008 e 2015, de forma mais acentuada entre as mulheres com menos de 50 anos.

Há também uma disparidade étnica associada ao câncer de mama no país. Em outra análise, Silva, Thuler e colaboradores compararam a evolução da taxa de mortalidade entre brancas e negras de 2000 a 2020 e constataram que ela cresceu a um ritmo quase quatro vezes maior no último grupo em relação ao primeiro. A taxa de mortalidade aumentou, em média, velocidade de 0,6% ao ano entre as brancas e de 2,3% entre as negras, embora os tumores de mama fossem mais frequentes em mulheres brancas (havia 101 casos para cada 100 mil) do que nas negras (60 para cada 100 mil), segundo resultados publicados em 2024 na Breast Cancer Research and Treatment. “De modo geral, as mulheres negras têm nível educacional mais baixo, vivem em regiões mais pobres e enfrentam mais barreiras de acesso ao diagnóstico e ao tratamento”, relata Silva.

Identificar e tratar o câncer de mama em mulheres jovens representa um desafio, afirma a oncologista Maria Del Pilar Estevez Diz, da Faculdade de Medicina da USP (FM-USP) e diretora do corpo clínico do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), o maior hospital oncológico do país. Segundo a especialista, que não participou dos estudos de mortalidade, as razões são diversas. Uma é que as mulheres com menos de 50 anos não integram o público-alvo dos programas de rastreamento do setor público de saúde, que atende cerca de 75% da população brasileira, restringindo o acesso a mamografias preventivas. Além disso, elas têm a mama mais densa, com mais tecido produtor de leite e menos gordura, o que dificulta a visualização de alterações na mamografia. Nessa faixa etária, também são mais frequentes os cânceres mais agressivos, que evoluem mais rapidamente. “Os médicos precisam estar atentos e valorizar a queixa dessas pacientes, pensando na possibilidade de câncer”, conta.

O câncer é uma doença que ocorre com mais frequência à medida que se envelhece. Com o tempo, as células perdem a capacidade de corrigir erros no material genético durante a divisão celular ou em razão da exposição a fatores ambientais cancerígenos, como a radiação solar, álcool, tabaco ou poluentes. Isso leva à multiplicação descontrolada das células, resultando no câncer.

A oncologista Maria Aparecida Koike Folgueira explica que, em 80% a 90% dos casos, o câncer surge espontaneamente devido ao acúmulo de defeitos no DNA ao longo da vida. A pequena parcela restante é de origem hereditária, onde a pessoa herda dos pais genes com alterações que favorecem o desenvolvimento do câncer.

Em um estudo liderado por Folgueira, o oncologista Rodrigo Santa Cruz Guindalini investigou o perfil genético de tumores de mama em 1.663 mulheres de todo o Brasil. Destes, 335 (20%) apresentavam tumores causados por alterações genéticas de origem hereditária, conforme divulgado em artigo de 2022 na revista Scientific Reports. Entre as pacientes com menos de 35 anos, a proporção de 25,8% também foi estatisticamente significativa. Os genes BRCA1, BRCA2 e TP53, responsáveis pelo reparo de erros no DNA, foram os mais frequentemente alterados.

O aumento no padrão de mortalidade similar ao observado para neoplasias de mama tem sido registrado nos últimos anos no Brasil para o câncer de colo do útero, também conhecido como cervical. Essa é a quarta forma de câncer mais comum (considerando os tumores de pele não melanoma) e a quarta mais letal. A projeção é que surjam 17 mil casos novos e ocorram 7 mil mortes no país em 2025. O Brasil ocupa uma posição intermediária em relação às taxas de incidência e de mortalidade por 100 mil mulheres com câncer de colo do útero, o que também se verifica com os tumores de mama.

A equipe da Fosp identificou os primeiros sinais de reversão na taxa de mortalidade e os documentou em artigo publicado em 2023 na Revista de Saúde Pública. A epidemiologista Carolina Luizaga analisou a evolução da mortalidade por câncer de colo do útero no Brasil entre 1980 e 2020. Durante esse período, a proporção de mulheres que falecem devido a essa neoplasia em grupos de 100 mil diminuiu em aproximadamente 50%. Os valores foram 10,1 em 1980 e 5,6 em 2020.

Essa tendência geral, contudo, esconde contrastes relevantes. Ao analisar intervalos mais curtos, Luizaga observou que, em nível nacional, a taxa de mortalidade se estabilizou em 2014, conforme publicado na Revista de Saúde Pública. O estado de São Paulo, no entanto, apresentou um comportamento divergente. Neste estado, a taxa de mortalidade por câncer de colo do útero passou a aumentar a partir daquele ano, com uma taxa de 1,2% ao ano.

O efeito observado em São Paulo apresentou-se mais intenso e relevante para todo o país quando a equipe da Fosp analisou as tendências por faixa etária. Entre as mulheres mais jovens, com idade variando de 25 a 39 anos, a taxa de mortalidade cessou de declinar e passou a aumentar a partir de 2007, em uma velocidade de 2,5% ao ano. Esse impacto iniciou-se um pouco antes, em 2006, na região Sudeste, e sua magnitude (5% ao ano) se expandiu a partir de 2013. “Os dados evidenciam que essa inversão de tendência se deve ao aumento na taxa de mortalidade das mulheres jovens”, afirma Luizaga. O grupo da Fosp suspeita que um comportamento similar tenha ocorrido com o câncer de mama, porém a análise dos dados coletados ainda não foi finalizada.

O que Luizaga e colaboradores notaram há anos no câncer cervical foi confirmado pela equipe da epidemiologista Tainá Raiol, da Universidade de Brasília (UnB) e da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Analisando dados nacionais entre 2000 e 2021, Matheus Santos Melo, aluno de doutorado de Raiol, observou que, a partir de 2014, a taxa de mortalidade por neoplasias de colo do útero cessa de cair e apresenta um aumento discreto. Esse crescimento é, em grande parte, atribuído às mulheres mais jovens. A mortalidade subiu para as mulheres com idade entre 20 e 29 anos ao longo do período analisado e, a partir de 2011, para as faixas etárias dos 30 aos 39 e dos 40 aos 49, conforme artigo publicado em outubro na revista Scientific Reports.

Os dados indicam que o Brasil ainda está distante de atingir a meta estabelecida pela OMS em 2020 de erradicar as mortes por câncer cervical como questão de saúde pública. Para isso, seria necessário reduzir o número de novos casos por ano, a taxa de incidência, para 4 casos a cada 100 mil mulheres. Atualmente, essa taxa é de 15,4 por 100 mil e a taxa de mortalidade no país é de 5,8 por 100 mil.

O câncer de mama ocorre com mais frequência em regiões e países ricos, associado à obesidade, ao tabagismo, ao consumo de álcool e ao sedentarismo. Os tumores malignos de colo do útero são mais comuns em áreas pobres. Uma boa notícia é que as neoplasias cervicais podem ser facilmente prevenidas por meio da vacinação. Em cerca de 98% dos casos, os tumores malignos de colo do útero surgem em consequência de infecção pelo vírus do papiloma humano, o HPV, contra o qual há imunização disponível no SUS desde 2014. “A vacina previne 90% dos casos desse câncer”, conta o cirurgião Reitan Ribeiro, da Universidade McGill, no Canadá, e vice-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). “Se fosse gestor público, investiria todas as minhas fichas na imunização para eliminar o problema”, afirma.

A vacinação confere imunidade contra quatro tipos de vírus (duas relacionados ao câncer e duas a verrugas genitais) e é recomendada para meninas e meninos na faixa etária dos 9 aos 14 anos, período em que a maioria ainda não iniciou vida sexual. Em nível populacional, seu efeito protetor se torna evidente após anos, uma vez que os tumores de colo do útero e outros cânceres associados ao HPV apresentam evolução lenta. A OMS propõe que 90% das meninas estejam vacinadas até os 15 anos como estratégia de eliminação do câncer de colo do útero. No Brasil, a cobertura vacinal encontra-se abaixo desse percentual nos últimos anos, com dados do Ministério da Saúde indicando uma queda a partir de 2017, atingindo 82,5% de garotas entre 9 e 14 anos no ano anterior.

Atualmente, a queda da imunização não explica o aumento recente da mortalidade. A justificativa mais provável, válida tanto para o câncer de mama quanto para o de colo do útero, é a falha no sistema de rastreamento e na oferta de terapias no tempo adequado. A Lei nº 12.732, de 2012, determina que a pessoa com câncer atendida no SUS receba o primeiro tratamento até 60 dias após a confirmação do diagnóstico. No caso dos tumores malignos de mama e colo do útero, contudo, ela continua sendo largamente descumprida, apesar de melhorias recentes.

De acordo com informações do Painel Oncologia, do DataSUS, em 2024, 41% dos casos de câncer de mama iniciaram o tratamento após o período estabelecido pela legislação. Para neoplasias de colo do útero, a porcentagem que iniciou a terapia com atraso foi ainda maior, atingindo 47,7%. Dois estudos conduzidos pela epidemiologista Marianna Cancela, do Inca, revelaram uma significativa desigualdade regional. Em relação aos tumores de mama, o intervalo entre o diagnóstico e o início do tratamento variou de 33% no Rio Grande do Sul a 57% no Acre, conforme artigo publicado em 2021 na Scientific Reports. No caso das neoplasias cervicais, dados publicados em 2023 na revista Ciência & Saúde Coletiva indicaram uma proporção de 38% no Piauí e de 65% no Rio Grande do Norte.

Devido a esses atrasos, quando a paciente consulta o médico, o tumor frequentemente já se encontra em estágio avançado de progressão, o que demanda terapias mais recentes, muitas vezes não disponíveis no SUS, e compromete a eficácia do tratamento, diminuindo as chances de cura. “Há uma diferença gritante entre as opções de terapia disponíveis no SUS e no sistema privado para os tumores avançados”, relata a cirurgiã Fabiana Makdissi, líder do Centro de Referência em Tumores de Mama do A.C. Camargo Cancer Center, em São Paulo.

Ademais de falhas no rastreamento e na prestação de terapia pelo sistema público de saúde, razões pessoais parecem influenciar o atraso na identificação e no tratamento desses cânceres femininos. Em São Paulo, as 437 mulheres entrevistadas antes da implantação do ConeCta-SP apontaram uma série de motivos para a não realização dos exames preventivos no período adequado. Muitas expressavam medo de encontrar algo errado ou sentiam constrangimento ao realizar os exames, enquanto outras alegavam não ter tempo ou considerar desnecessário, uma vez que “não estavam sentindo nada”. Elas também relataram dificuldades do sistema público, como a dificuldade de agendamento dos exames e o tempo de espera elevado.

Em São Paulo, espera-se que o cenário comece a mudar e as taxas de mortalidade voltem a cair com o avanço da nova estratégia de rastreamento, acompanhada de campanhas de conscientização das mulheres e de ajustes na oferta dos tratamentos. O desafio é realizar isso o mais rápido possível e de forma eficaz para um universo de quase 15 milhões de pessoas. No final de 2022, Pernambuco iniciou um programa semelhante – O Útero é Vida – que está reorganizando o sistema de saúde para realizar o monitoramento ativo do câncer de colo do útero. A previsão é acompanhar 370 mil pernambucanas na fase-piloto, ainda em implementação. “O rastreamento oportunístico funcionou até certo ponto. Depois, perdeu efetividade e deixou de ter impacto na mortalidade”, afirma Luizaga, da Fosp. “É hora de mudar”.

A reportagem mencionada foi publicada na edição impressa n.º 351 de maio de 2025, com o título “Perdas Evitáveis”.

Este texto foi originalmente publicado pela Pesquisa FAPESP sob a licença Creative Commons CC-BY-NC-ND. Consulte o original aqui.

A detecção do câncer de mama deve ser realizada a partir dos 40 anos.

Fonte: CNN Brasil